INTRODUCCIóN

El Lupus Eritematoso Crónico Discoide (LECD) es una forma clínica del Lupus eritematoso, caracterizada por lesiones cutáneas eritematosas, con atrofia,escama, telangiectasias y discromía. En un porcentaje variable estas lesiones se ubican sólo en cabeza, cuello y cuero cabelludo (LECD fijo), o afectan mayor superficie (LECD extendido). El riesgo de evolucionar a LES en los que se inician como LECD se ha estimado en 17 a 30% y en el LES habrían lesiones discoides en el 8 a 28% de los casos[1].

La forma Hipertrófica (LECDH) es rara, constituye aproximadamente el 2% de LECD y fue descripta por Paul Esnard Bechet en 1940 con esa denominación inicial, a la que luego denominó “Lupus Eritematoso Hipertrófico y Profundo” [2,3].

Años después, otros autores señalaron la característica hipertrófica, proliferativa y atípica de las lesiones epidérmicas en la microscopía, y describieron pacientes que provenían de una cirugía micrográfica de Mohs previa, sin haber hallado tumor alguno para ser extirpado [4]. Estas observaciones adquieren interés actual, ya que, si bien es aceptado que el LECD puede preceder y favorecer el cáncer cutáneo, según ellas el LECDH tambien puede simularlo, y lo más importante, puede requerir otra terapéutica menos agresiva, que debiera ser intentada antes de la cirugía.

Presentamos una paciente que padece LECDH con compromiso cutáneo exclusivo desde hace 16 años, con seguimiento y tratamientos locales y sistémico con cloroquina y fotoprotección que, tras permanecer sin lesiones durante años, presenta otro tipo de lesiones, clínica e histológicamente compatibles con lesiones preneoplásicas, que empeoran notablemente con tratamiento orientado hacia ese diagnóstico (queratosis actínicas) y mejoran notablemente con el uso de corticoides locales.

CASO CLINICO

MM, 69 años, médica,viuda,argentina, enviada por reumatólogo en 1998 (55 años).

Antecedentes Personales: No tuvo embarazos, actualmente menopáusica. HTA transitoria en noviembre del 2000 (trae RMN de cerebro por ACV transitorio).

Antecedentes Familiares: Prima hermana fallecida padeció LES desde los 20 años.

Examen Físico: Consulta en el 2003 (59) presentando Livedo reticular moderado y extendido y alopecia difusa. Lesiones hiperqueratósicas en labio superior, eritemato- escamosas con costra, telangiectasias y pigmentación en mejillas.

Laboratorio: Se registran fuera de lo normal Acps ANA Ho 1/320, Acps anti- fosfolípido β2 GP1 IgG 14.5 (dudoso),eritrosed. 8mm e hipercolesterolemia.

Estudios complementarios: Ecodoppler arterial de vasos cuello sp, ecografia renal s/p., doppler cardíaco: s/p. Biopsia 1998 de piel de cara: LECD (Dr.I: Calb).

Tratamientos previos: Inicialmente se indicó cloroquina 100, Deflazacort 7,5 mg/día, isotretinoina 20 mg, protector solar, vit A ácida 0.025 local que produjo eritema, erosión y ardor, interrumpido al mes por piel seca,fisuras, y escamas. No toleró talidomida.

En septiembre del 2003 prueba tacrolimo 0.03% y cloroquina logrando estar en un mes libre de lesiones. En el 2012 consulta de control SIN LESIONES (Fig. 1) con Cloroquina 100 mg/dia.

Motivo de consulta actual (febrero 2013) aparecen nuevas lesiones de igual característica y mayor tamaño distribuídas en mejilla derecha, labio superior e inferior, (Fig. 1a) que no mejoran (empeoran) con el uso de tacrolimo 0.1% local (Fig. 1b).

Todas las determinaciones de acps resultan ser negativas, salvo ANA 1/160. Se realiza una 1er biopsia marzo 2014: “Queratosis actínica hipertrófica” (Foto 2a) Tratamiento: Imiquimod 5% crema local 5 días por semana, luego tres.Se advierte empeoramiento notable con ulceración, costra necrótica en labio, mayor tamaño, eritema y descamación (Fig. 1c).

2da Biopsia abril 2014 N°14-03424 (mejilla) Queratosis actínica hipertrófica. 1-Las secciones semiseriadas muestran en la epidermis acentuada hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis, pérdida de la polaridad celular, queratinocitos atípicos,y en la dermis superficial linfocitos en banda y elastoidosis actínica (Figs. 2b – 2d).

2- labio: queratosis actínica. Las sesiones hp semiseriadas muestran epidermis con paraqueratosis, atipías de queratinocitos basales y suprabasales y en la dermis superficial linfocitos en banda subepidérmica y elastoidosis actínica.

Tratamiento: Se consulta para método de Mohs, o criocirugía en las lesiones más chicas. En el interín se intenta clobetasol (crema) local, dos veces por día. Mejoría a las dos semanas y cuatro semanas, apreciando sólo eritema y leve descamación en un sector de la periferia de la lesión de la mejilla izquierda. Labios sin costra ni erosión. Intenta nuevamente tacrolimo tópico logrando nuevo empeoramiento, por lo que reanuda clobetasol local logrando rápida mejoría y casi desaparición de las lesiones hasta la actualidad (Fig. 3).

Se obtuvo el consentimiento informado del paciente.

Antes del estudio, el paciente dio consentimiento escrito para el examen y la biopsia, tras haber sido informado sobre el mismo y el objetivo de éste.

DISCUSION

Bechet en 1940 presenta un paciente discutido en un ateneo de la Sociedad de Dermatología de Nueva York. Da el nombre de Lupus Eritematoso hipertrófico a la lesión localizada en labio inferior y borde bermellón, de bordes elevados, centro deprimido o cribiforme que evoluciona a costra y es diagnosticada histológicamente como Lupus eritematoso. Refiere que ha observado en otros casos que deja cicatriz importante con pérdida de sustancia y que, afortunadamente es una forma poco común[2]. En 1942 en la misma revista describe el “LE hipertrófico y profundo”,que se inicia igual y avanza a la hipodermis (citado por Ottani en 1977) quien presenta un caso más parecido al nuestro, con lesiones en cuero cabelludo y cuello,con costras y escamas adherentes en el centro. La histología demuestra afectación inflamatoria severa de la epidermis y la interfase.,pero responde al tratamiento antimalárico [3].

Más recientemente otros autores (dermatólogos y patólogos) presentan otros casos, haciendo referencia a la descripción original y unos pocos señalan otras características como: las atipias e hiperplasia de la epidermis, la respuesta a los corticoides locales, y la falta habitual de compromiso sistémico, señalando el diagnóstico diferencial con las neoplasias escamosas [4–7]. Las lesiones son hiperqueratósicas, verrugosas,en áreas de fotodaño generalmente. A veces atróficas cribiformes en el centro con bordes indurados. Otras desarrollan pápulas hiperqueratósicas con tapones córneos en el centro,que remedan en su aspecto clínico e histopatológico el queratoacantoma.

y han sido descriptas en sitios de lesiones previas discoides. Responden a retinoides y esteroides tópicos a diferencia de las neoplasias escamosas. Generalmente este lupus no tiene compromiso sistémico. Las lesiones frecuentemente presentan atipía reactiva escamosa y pueden simular otras lesiones cutáneas escamoproliferativas. Recientemente por inmunohistoquímica se ha demostrado presencia de abundantes células CD123 +(cel dendríticas plasmocitoides) que no se hallan en las queratosis actínicas y son útiles para el diagnóstico diferencial [4].

En un estudio hp de 14 casos de Daldon, todos presentaron atipia de queratinocitos basales y elastosis solar y se acompañaron de lesiones discoides, nueve con compromiso facial, y uno desarrolló carcinoma espinocelular (CSS) en la nariz 26 años después del inicio [8].

En la microscopía se describen dos patrones: 1- la mayoría tiene infiltrados linfocitarios en banda tipo liquen plano con hiperplasia pseudoepiteliomatosa irregular y cambios vacuolares de la interfase. Numerosos queratinocitos apoptóticos y es común la atipia reactiva de los queratinocitos basales. Son claves diagnósticas de LECDH: la hiperqueratosis c/tapones foliculares asociados a infiltrados perivasculares y anexiales, mucina dérmica distribuida en forma uniforme y engrosamiento de la MB. Se observaron células plasmáticas prominentes en dermis superficial. Hay fibras elásticas entre las células epidérmicas y el tope de los brotes papilares alongados pudiendo observarse eliminación transepitelial de las mismas. 2-Queratoacantoma-like: centro queratinoso crateriforme,con proliferación epitelial escamosa exuberante. El Diagnóstico Diferencial se establece con: la queratosis liquenoide benigna, queratosis actínica liquenoide y carcinoma epidermoide. Liquen plano hipertrófico y erupciones por drogas y, como menos probables:

halogenodermas, y micosis profundas. La correlación clínicopatológica (ubicación de lesiones, coexistencia con lesiones de LECDH) favorece el diagnóstico de LECDH. Se aconseja probar con corticoides tópicos, pero tener en cuenta que el Carcinoma epidermoide puede ser tambien una complicación tardía del LECDH [4,6].

La incidencia de SCC en LECD ha sido comunicada en 3.3% y aparecerían en forma tardía, después de dos o tres décadas [9]. El labio inferior ha sido el área más comunmente afectada, mientras que el labio superior se afectó en 2,3% de los SCC relacionados al LECD. Ocasionalmente se describió en cuero cabelludo. Los factores predisponentes serían: fotosensibilidad, cicatrices, infección crónica, e inmunosupresión. El SCC en LECD ha demostrado adoptar una conducta más agresiva. Las recurrencias, metástasis y mortalidad fueron 10% a 20% mayores que as no relacionadas al lupus eritematoso y por consiguiente se aconseja una terapéutica agresiva [9–13].

Asanalfi y Werth [7] sugieren que el diagnóstico debiera ser hecho después de repetir biopsias, y una cuidadosa reevaluación del curso de una lesión específica en relación a las lesiones lúpicas, porque diferenciar entre LECDH y SCC puede ser dificultoso clínica e histológicamente. En última instancia, Perniciaro aconseja probar el tratamiento corticoide local como elemento definitorio ante la duda [5]. Además de la descripción de esta rara forma clínica, queremos destacar en este caso:

a- el aspecto tumoral de estas lesiones que pueden inducir al error, notable en los casos publicados que provienen de cirugía de Mohs previa, sin hallazgos tumorales. b- el empeoramiento notable con imiquimod local que no encontramos referido antes (administrado como tratamiento de queratosis actínicas en una superficie amplia) que puede explicarse por el patrón de interferón que caracteriza las lesiones cutáneas del lupus eritematoso.

c- La historia previa de 16 años, sin manifestaciones sistémicas clínicas ni laboratoriales en los últimos diez años, con buena respuesta previa a la terapéutica habitual hasta entonces (cloroquina,tacrolimo local, protector solar). Livedo reticular persistente.

d- Reaparición de lesiones en los sitios afectados anteriormente (mejilla, labio inferior y superior), sin haber suspendido la terapéutica.

e- Biopsias compatibles con queratosis actínica hipertrófica (tres) en dos oportunidades. Exhiben numerosas atipias basales y suprabasales, pérdida de polaridad celular, hipertrofia epidérmica, infiltrado linfocitario prominente que borra la basal en sectores. No se advierten mitosis.

f- Mejoría notable con tratamiento corticoide local, y empeoramiento con tacrolimo local reiterado en dos oportunidades.

g-Presencia de cel dendríticas plasmocitoides CD123+ en el infiltrado (Fig. 4). Recientemente Walsh y col. analizando 27 muestras de 9 pacientes con este diagnóstico comparadas con 39 muestras de 36 pacientes portadores de neoplasia escamosa considera que las células dendríticas plasmocitoides podrían ser importantes para el diagnóstico de esta forma clínica si cumpliera tres condiciones: constituir el 10% del infiltrado, afectar el límite dermoepidérmico, y disponerse en grupos de 10 células o más [14].

Surgen preguntas acerca de la naturaleza de las lesiones informadas en estos pacientes como queratosis actínicas, que no responden al imiquimod o empeoran, mientras que, ocasionalmente, se ha referido respuesta favorable al tratamiento habitual del LECD [15] o al imiquimod, con el mismo aspecto histológico. Qué proporción de estas lesiones serán verdaderas neoplasias incipientes, ya que se habla de mejoría con corticoides locales, pero no se documenta la desaparición de las mismas, que nosotros observamos en este caso. Recientemente se aconseja el análisis dermatoscópico de toda la lesión para detectar zonas de neoplasia incipiente [16].

Efectuamos marcación con CD123 (para células dendríticas plasmocitoides) que se han referido como prominentes en las lesiones del lupus eritematoso crónico y especialmente en esta variante [17], pero no en las lesiones preneoplásicas [18], observandose la presencia de algunas células en dermis superficial (Dr. José G. Casas (Fig. 4), lo cual no parece ser concluyente.

CONCLUSIONES

Concluímos que la característica más prominente de esta forma clínica,al menos en nuestra paciente, es la respuesta sostenida al tratamiento local con corticoides de alta potencia. En cuanto a la presencia de las células dendríticas plasmocitoides, otros aportes deberán contribuir a definir los criterios de ubicación y cantidad que ayudan a avalar este diagnóstico.