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Toxicodermia – Reporte de caso y revisión narrativa de la literatura
[Toxicoderma – Case report and narrative literature review]
Omar Luis Perez Caldera
1, Juan David Ríos Restrepo1, María Salomé Reyes Sarmiento1, Lorena García Agudelo2
1Medical Intern Regional Hospital of the Orinoquia, Yopal, Colombia, 2Research Department Regional Hospital of the Orinoquia, Yopal, Colombia
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ABSTRACT
Toxicoderma is characterized as an idiosyncratic reaction to drugs with mucocutaneous manifestations. 35% to 36% of adverse drug reactions are associated with this phenomenon in the pediatric population. Antibiotics, anti-inflammatory drugs and anticonvulsants are the most frequently implicated. The following is a retrospective case report accompanied by a literature review describing the clinical and morphological characteristics of mild (maculopapular exanthema, fixed drug eruption, urticaria) and severe forms of toxicoderma (PEGA, DRESS syndrome, Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis).
Key words: Skin, Drug Eruptions, Exanthema, Stevens-Johnson Syndrome, Drug-Related Side Effects an Adverse Reactions and Adverse Reactions, Erythema Multiforme
RESUMEN
Las toxicodermias son caracterizadas por ser una reacción idiosincrática a medicamentos con manifestaciones mucocutáneas. entre el 35% y el 36% de las reacciones adversas a medicamentos se asocian a este fenómeno en la población pediátrica. Los antibióticos, antiinflamatorios y anticonvulsivantes son los que más frecuentemente se encuentran implicados. A continuación, se abordará de manera retrospectiva un caso clínico acompañado de revisión literaria, en donde se describirán las características clínicas y morfológicas de las formas leves (exantema maculopapular, erupción medicamentosa fija, urticaria) y graves de toxicodermias (PEGA, síndrome de DRESS, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica).
Palabras clave: Piel, Erupciones por Fármacos, Exantema, Síndrome de Stevens-Johnson, Efectos Colaterales y Reacciones Adversas Relacionados con Medicamentos, Eritema Multiforme
INTRODUCTION
Para comenzar, definiremos como toxicodermias aquellas reacciones idiosincráticas con afectación mucocutánea debido a la administración de medicamentos. En la población pediátrica, debemos tener en cuenta que entre el 35% y el 36% de las reacciones adversas a medicamentos se asocian a este fenómeno. Consideremos que cualquier medicamento puede desencadenar toxicodermia; no obstante, los antibióticos, antiinflamatorios y anticonvulsivantes son los que más frecuentemente se encuentran implicados y registrados [1–3].
Las toxicodermias tienen un espectro de presentación extenso que abarca desde formas leves hasta casos graves con manifestaciones multisistémicas que pueden comprometer la vida. Las reacciones más comunes, que generalmente no ponen en peligro la vida, incluyen el exantema maculopapular, la erupción medicamentosa fija y la urticaria, que representan el 79% de los casos. En contraposición, el 21% restante corresponde a presentaciones graves, tales como la Pustulosis Exantemática Generalizada Aguda (PEGA), el síndrome de exantema medicamentoso con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), la necrólisis epidérmica tóxica (NET) y el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) [3,4].
El diagnóstico de toxicodermias puede resultar desafiante, especialmente en niños, donde la alta prevalencia de reacciones adversas graves frecuentemente se debe al uso de medicamentos de forma “off-label”. Se estima que el 18.9% de los antibióticos son administrados de esta manera, representando el 51.7% de los medicamentos asociados con toxicodermia. Por lo tanto, es crucial que el personal médico pueda identificar los signos y síntomas característicos de cada tipo de toxicodermia para diferenciar adecuadamente entre el espectro de estas y así ofrecer un manejo oportuno y efectivo [4,5].
CASE REPORT
Paciente de sexo femenino de 13 años, sin historial médico relevante, originaria de zona rural. Ingresó con cuadro de dolor abdominal de dos días de duración, acompañado de múltiples episodios eméticos y alza térmica con pico máximo de 38.8 °C. Al examen físico de ingreso documentaron abdomen doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha, con signo de Psoas negativo, pero signos de Blumberg y Rovsing positivos, con marcados signos de irritación peritoneal. Resto del examen sin otros hallazgos. En los exámenes solicitados, evidenciaron leucocitosis marcada (16,120) con neutrófilos al 93.9% y uroanálisis con signos sugestivos de infección. La ecografía reveló hallazgos compatibles con apendicitis, por lo que, ante hallazgos clínicos e imagenológicos, consideraron alta sospecha diagnóstica de apendicitis. Realizaron apendicectomía con hallazgos de apendicitis aguda perforada + peritonitis localizada, lo que requirió continuar bajo estancia hospitalaria con la finalidad de cumplir manejo antibiótico; sin embargo, al segundo día de antibioterapia con ampicilina sulbactam 3 gr iv cada 6 horas, metronidazol 500 mg iv cada 8 horas, la paciente presentó aparición de lesiones en piel, a nivel de cara lateral muslo derecho tercio distal, región poplítea izquierda placas escarlatiniformes de 10 x 10 con presencia de micro pústulas, lesiones similares en glúteo y tobillo derecho, además de calor y rubor, acompañado de prurito (Fig. 1a y 1b). Posteriormente en la evolución documentaron lengua en fresa (Fig. 2), como otra lesión sin demás hallazgos.
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Figura 1: (a) Placas escarlatiniformes con presencia de micro pústulas. (b) Compromiso mucocutáneo. [(a) Scarlatiniform plaques with presence of micro pustules. (b) Mucocutaneous involvement.] |
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Figure 2: Lengua en fresa. [Strawberry tongue]. |
Se realizaron paraclínicos de control que revelaron leucocitosis sin eosinofilia, pero con granulaciones tóxicas en neutrófilos. Especialistas en las áreas de dermatología e infectología pediátrica consideraron un cuadro sugestivo de síndrome de DRESS como principal espectro de toxicodermia. Indicaron suspender AINEs e iniciaron tratamiento con corticoides orales por 2 días con escalonamiento a endovenosos y efectuaron cambio en la terapia antibiótica (clindamicina 600 mg iv cada 8 horas, gentamicina 220 mg iv cada 24 horas). Ante las órdenes y consideraciones de los especialistas, en la paciente se documentó notable mejoría en lesiones y ausencia de fiebre, completando un esquema de antibióticos por 7 días y corticoide por 6 días, sin recaídas. Finalmente, evolucionó favorablemente a los 10 días de estar hospitalizada, permitiendo su egreso médico sin necesidad de nuevas intervenciones quirúrgicas.
DISCUSSION
En esta sección, presentaremos las características morfológicas y clínicas más relevantes de cada espectro de las toxicodermias (Tabla 1). Es importante resaltar que, debido al poco impacto epidemiológico que lleva consigo esta patología, se relaciona a un conocimiento limitado en los profesionales de la salud. Por lo que se abordarán desde las formas leves hasta las más complicadas que tengan mayor incidencia según la literatura. De esta manera se busca fomentar la concientización entre los profesionales de la salud, para así lograr un diagnóstico más preciso y efectivo. Como resultado, se esperaría un tratamiento oportuno y, en primera instancia, brindar una mejoría en el pronóstico de los pacientes.
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Tabla 1: Tiempo de aparición, Fármacos comúnmente inductores y tratamiento de las diversas etiologías de toxicodermias. [Time of onset, common inducing drugs and treatment of the various etiologies of toxicoderma. *The use of these drugs is controversial and the risk/benefit should be evaluated for each patient [11,20,22,25-29].] |
TOXICODERMIAS LEVES
Erupción Medicamentosa Fija
Suele presentarse como ampollas o vesículas de formas redondeadas u ovaladas que por lo general están bien delimitadas. Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, con predilección por extremidades, labios, genitales y mucosas. Alrededor del 5% de los casos afectan exclusivamente las membranas mucosas, sin lesiones cutáneas [6,7].
Exantema Maculopapular
Continuamos con el patrón clínico más comúnmente observado en las toxicodermias (60%-90%). El exantema maculopapular es de características polimorfas y confluentes, que recuerda al sarampión. Este se inicia en el tronco y se extiende simétricamente hacia las extremidades, respetando habitualmente la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las lesiones son de tamaño pequeño y color rojo brillante, presentando una distribución simétrica. A menudo, este tipo de erupción se acompaña de síntomas como prurito y febrícula, lo que refuerza su impacto clínico [8–10].
Urticaria
Por último, tendríamos que la urticaria es una enfermedad que se presenta con habones (ronchas), angioedema o ambas, criterio que debe cumplir para considerarse urticaria. Los habones son pápulas eritematosas, edematosas, pruriginosas y de bordes bien definidos, que aparecen y desaparecen con rapidez, generalmente en menos de 24 horas; mientras que el angioedema afecta capas más profundas de la piel, suele ser doloroso y dura más tiempo [11,12].
TOXICODERMIAS GRAVES
PEGA
La pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA), se caracteriza por la aparición repentina de numerosas pústulas estériles, no foliculares, de pequeño tamaño, sobre un fondo eritematoso-edematoso. Pueden estar distribuidas principalmente en el tronco y los pliegues intertriginosos, como las axilas e inglés. Aunque las mucosas se afectan en un pequeño porcentaje de los casos, su compromiso no es típico. Adicional, se suele acompañar el cuadro de fiebre alta y leucocitosis. Las pústulas suelen resolverse espontáneamente dentro de 1 a 2 semanas, con una posterior descamación de la piel [13–17].
DRESS
DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), como su nombre lo indica, es una reacción secundaria a la ingesta de medicamentos que se caracteriza por producir síntomas sistémicos acompañados de eosinofilia. El transcurso natural de la patología cuenta con documentación secuencial de síntomas sistémicos. En primer lugar, se presenta fiebre alrededor del día 11 posterior a la administración del fármaco causal, seguida de hipogammaglobulinemia al día 12. La afectación visceral aparece típicamente hacia el día 20, mientras que la eosinofilia, definida por un recuento de eosinófilos mayor a 700 × 106 células/L, se manifiesta en el día 21, alcanzando una tasa del 95% de los casos. Finalmente, el exantema surge hacia el día 23, presentándose en un 85 % de los casos como una erupción maculopapular polimorfa, mientras que las formas monomorfas, 15 % de las cuales se caracterizan por ser pústulas (30%) y púrpura (26%) [18,19].
SSJ/NET
La necrólisis epidérmica tóxica (NET) y el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) son dos condiciones clínicas que generan compromiso extenso de la epidermis. Iniciaremos diferenciando objetivamente estas dos entidades. El SSJ compromete menos del 10 % de la superficie corporal afectada, mientras que la NET implica más del 30 %. La forma intermedia, entre el 10 y 30% de la superficie corporal, es conocida como superposición SSJ/NET. Clínicamente, el cuadro inicia con síntomas prodrómicos como fiebre, malestar general y síntomas similares a los de una infección viral. Posteriormente, se desarrollan lesiones cutáneas consistentes en máculas eritematosas o lesiones en diana atípicas que progresan hacia la formación de ampollas flácidas y áreas de desprendimiento epidérmico, acompañadas de dolor. Más del 90% de los pacientes presentan también compromiso mucoso, principalmente en boca, ojos y genitales [20–24].
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, se evidencia que el curso de la enfermedad puede tener un impacto significativo en el diagnóstico clínico. En este contexto, el síndrome de DRESS, aunque se puede considerar como diagnóstico diferencial dado el tiempo de evolución, éste sería catalogado como la última sospecha clínica. En el caso que se presenta, el paciente desarrolló una reacción a los dos días de su ingreso hospitalario, lo que orienta dentro del espectro de las toxicodermias de mayor compromiso la sospecha diagnóstica hacia la pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA). Se ve reforzado por las características morfológicas de las lesiones descritas. Si bien no es usual que la PEGA genere lesiones en mucosas, cumplen con el criterio de resolución en el tiempo establecido del transcurso natural de la enfermedad [14,15,18,19].
Por otro lado, podemos evidenciar que, aunque no se cumple el tiempo de evolución de otras entidades, en este caso no se documentaron adenopatías ni alteraciones hematológicas como eosinofilia en todo el recuento a nivel de hemogramas realizados desde el ingreso; esto sugiere que la sospecha diagnóstica de síndrome de DRESS no cumple con los criterios RegiSCAR (Tabla 2), lo que lleva a su descarte. Por otro lado, tendríamos al espectro del síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET), que en este caso, aunque se cuenta con registro fotográfico, no se documenta la extensión del compromiso de superficie corporal, por lo que limita en este sentido una correcta diferenciación; sin embargo, guiándonos por registro fotográfico, la extensión corresponde a más del 30%, pero las lesiones que se evidencian no cumplen las características morfológicas típicas de estas entidades ni criterios SCORTEN (Tabla 3), lo que sugiere que la sospecha diagnóstica y mortalidad de ambas condiciones es mínima. Además, es fundamental considerar la importancia de una identificación temprana de las toxicodermias en el contexto pediátrico. La rápida resolución de los síntomas y la correcta intervención pueden prevenir complicaciones graves y optimizar el tratamiento. Estudios recientes han demostrado que la intervención oportuna, como la suspensión del fármaco desencadenante y la administración adecuada de corticosteroides, mejora significativamente los resultados en pacientes con toxicodermias severas [19–22].
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Tabla 2: Puntuación de validación RegiSCAR para el síndrome DRESS 2007 [30]. [RegiSCAR Validation Score for DRESS Syndrome 2007 [30].] |
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Tabla 3: Criterios SCORTEN para evaluación de tasa de mortalidad por SSJ o NET [24]. [SCORTEN criteria for evaluation of mortality rate by SSJ or NET [24].] |
Como comentario adicional, es relevante implementar escalas diagnósticas estandarizadas para mejorar la aproximación diagnóstica; en este sentido, se adjuntan tablas que ilustran este enfoque para lograr una mayor certeza diagnóstica y un manejo acorde con el espectro de toxicodermias. Asimismo, la educación continua y la actualización en las guías de manejo son esenciales para que los profesionales de la salud reconozcan y traten eficazmente estas reacciones adversas, logrando así una atención más segura y efectiva en la población pediátrica [11].
CONCLUSIÓN
Ante lo expuesto, este caso ejemplifica la dificultad en realizar un diagnóstico preciso y se evidencia la necesidad de llevar a cabo estudios adicionales sobre las principales reacciones adversas por fármacos para determinar el grupo de medicamentos mayormente implicados y la incidencia en la presentación de toxicodermias. Al lograrlo, se espera mantener a los profesionales de la salud actualizados sobre las distintas presentaciones de las toxicodermias, con un enfoque más claro y preciso que conlleve a una identificación temprana y de esta forma influir de manera significativa en el manejo clínico y en la evolución de los pacientes.
Consent
The examination of the patient was conducted according to the principles of the Declaration of Helsinki.
The authors certify that they have obtained all appropriate patient consent forms, in which the patients gave their consent for images and other clinical information to be included in the journal. The patients understand that their names and initials will not be published and due effort will be made to conceal their identity, but that anonymity cannot be guaranteed.
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