INTRODUCTION

La maladie de Kaposi (MK) est une prolifération maligne, multifocale, se manifestant cliniquement par des plaques et des nodules cutanéomuqueux d’aspect angiomateux, histologiquement par une double prolifération vasculaire et de cellules fusiformes [1]. La forme associée au VIH représente actuellement le premier cancer chez les patients infectés par le VIH [2].

En Afrique subsaharienne, l’incidence de la MK a augmenté significativement entre 1980 et 2000 (période du début du VIH/SIDA avec accès limité aux antirétroviraux), passant de 0,0 à 50,8 chez les hommes et de 0,0 à 31,7 chez les femmes. L’augmentation de cette incidence était moins importante entre 2011 à 2016 (période de couverture antirétrovirale moyenne), passant de de 0,0 à 32,0 chez les hommes et de 0,0 à 11,8 chez les femmes [3].

Au Togo, la MK représentait 57,9% de l’ensemble des cancers cutanés en dermatologie entre 1980 et 1994. L’incidence annuelle était de 2,6 cas avec un pic entre 1992 et 1994 [4], et de 8,5 cas de 1994 à 2004 [5].

Entre 2001 et 2009, plusieurs pays subsahariens ont vu réduire leur taux d’incidence de l’infection à VIH, y compris le Togo [6–9]. Toujours au Togo, l’analyse récente de la situation épidémiologique de l’infection à VIH a montré une baisse de la prévalence moyenne de 2,5% dans la population générale en 2014 à 2% en 2020 [6,10]. L’amélioration dans la prise en charge de l’infection à VIH devrait sans doute impacter sur l’épidémiologie de la MK associée au VIH et sur celle de la MK en général. Avec la généralisation du traitement antirétroviral (TARV) au Togo au cours de la période de 2010 à 2020 [10], il nous a paru opportun de mener cette étude pour décrire les tendances de la MK entre 1990 à 2020.

PATIENTS ET MÉTHODES

Il s’est agi d’une série de cas de MK couvrant une période de 30 ans allant du 1^er janvier 1990 au 31 Décembre 2020 dans les services publics de dermatologie de Lomé (centre hospitalier universitaire Sylvanus Olympio, campus et centre de dermatologie de Gbossimé). Cette période a été choisie par rapport au début de l’épidémie du VIH au Togo, jusqu’à la généralisation du TARV.

Nous avons inclus tous les dossiers des patients reçus en consultation externe ou hospitalisés pour MK de diagnostic clinique et/ou histologique entre 1990 à 2000 (période de non généralisation du TARV), 2000 à 2010 (généralisation débutante et en progression) et entre 2010 à 2020 (période de généralisation du TARV).

Analyse statistique: elle a été faite grâce aux logiciels CSPro version 7.7.3. Les variables quantitatives ont été comparées par le test de Student et les variables qualitatives par le test exact de Fisher de Pearson. Au niveau de l’analyse descriptive, les résultats ont été exprimés sous forme d’effectif et de pourcentage pour les variables qualitatives, de moyenne et d’écart-type pour les variables quantitatives. Les tests statistiques ont été considérés comme statistiquement significatifs pour une valeur de p inférieur à 0,05. Les tableaux et les graphiques ont été réalisés avec le logiciel Microsoft Word et Excel 2013.

RÉSULTATS

Durant la période d’étude, 307 (0,23%) des 134999 nouveaux patients avaient souffert de MK. L’âge moyen des patients était de 40,03±13,71 ans avec des extrêmes allant de 6 à 90 ans. La tranche d’âge la plus représentée était celle des 30 à 40 ans (p<0,0001) (Tableau 1). On note de façon globale, une tendance à l’égalisation des sexes à une prédominance masculine soit 2 et 1,54 respectivement de 1990 à 2000 et 2010 à 2020 (Tableau 1).

Tableau I: Tendances des fréquences et des incidences des MK sur les 30 ans. [Trends in the frequency and incidence of Kaposi’s disease over the 30 years].

L’âge moyen des cas de MK associée au VIH était de 36,75±9,29 avec des extrêmes allant de 6 à 64 ans et de 49,86±18,95 ans pour les cas de MK endémique avec des extrêmes allant de 15 à 90 ans. Il était de 37,93±8,83 avec des extrêmes allant de 7 à 72 ans dans la MK avec un statut VIH inconnu. Le patient le plus âgé diagnostiqué MK avait 90 ans et était de type endémique (Fig. 1).

Figure 1: Répartition de l’âge moyen selon le type de MK. [Average age distribution by type of Kaposi’s disease].

L’incidence annuelle globale de de la MK était de 9,90 cas sur toute la période de l’étude (1990-2020). La MK associée au VIH était le type de MK le plus représenté à 66% (n=203), suivie de la MK endémique (n=74; 24%). La sérologie n’avait pas été réalisée chez 30 patients (10%).

Les fréquences globales des MK de [1990 à 2000[, de [2000 à 2010[et de [2010 à 2020] étaient respectivement de 0,10; 0,30 et de 0,25 (p=0,002) et majoritairement dominée par la MK associée au VIH. Durant les mêmes périodes de 1990 à 2000; 2000 à 2010 et de 2010 à 2020, l’incidence globale était respectivement de 3,00; 12,20 et 14,09 (p < 0,0001) (Tableau 1).

Le pic de l’ensemble des MK a été atteint en 2011 avec 27 cas. Pour la même année, la MK associée au VIH a atteint son nombre le plus élevé avec 21 cas. En ce qui concerne la MK endémique, elle a atteint son pic en 2009 avec 10 cas.

De 1990 à 2005 près de la moitié (49,4%) des MK étaient associées au VIH et 72,5% de 2006 à 2020, la différence était significative (p =0,000). Entre 1990 et 2005, les incidences annuelles de la MK associée au VIH et de la MK endémique étaient respectivement de 2,62 et 1,06 cas. Et entre 2006 et 2020, elles étaient respectivement de 10,73 et 3,81 cas par an (Fig. 2). Sur les 307 patients, on notait 13,7% (n=42) de décès en majorité dans la forme MK associée au VIH.

Figure 2: Tendances des incidences des maladies de Kaposi. [Trend in the incidence of Kaposi’s disease].

DISCUSSION

Les principales limites de notre étude étaient i) l’absence de réalisation des tests de confirmation histologique, toutefois, le diagnostic de la MK est aussi clinique; ii) la non-complétude des informations inhérentes aux études rétrospectives telles que l’absence de certains dossiers (1990 à 1992), la non précision de la sérologie VIH et du taux de CD4 chez tous les patients. Néanmoins, notre étude a permis de réévaluer les tendances évolutives de la MK sur les 30 ans depuis les dernières études menées sur le sujet avec l’élargissement de la couverture ARV au Togo.

La fréquence hospitalière de la MK dans notre étude était de 0,23. Elle était relativement plus faible que celle retrouvée chez Akanbi et al. [11] au Nigéria, Semango et al. [12] en Tanzanie; Kalubula et al. [9] en Zambie, Karabinta et al. [13] au Mali et Ndiaye et al. [14] au Sénégal qui retrouvaient respectivement une fréquence plus élevée: 0,59 % de 2006 à 2017; 4,6% de 2012 à 2015; 1,7% entre 2007 et 2014; 0,68% entre 2006 et 2009; et 1,2% entre 2005 et 2011. Ces fréquences plus élevées peuvent s’expliquer d’une part, par la taille des populations d’étude, d’autre part, par la forte prévalence du VIH chez certains et le fait que certaines études ne prenaient en charge qu’un seul centre d’étude, et uniquement des populations VIH qui sont plus à risque de faire une MK [3].

L’incidence globale de la MK de 1990 à 2020 était de 9,90 cas par an. On observe une augmentation de cette incidence d’environ 4 fois celle retrouvée par Pitche et al. [4] dans le même service entre 1980-1994 qui était de 2,6 cas par an. Ceci pourrait s’expliquer d’une part, par la durée de la période d’étude, la taille de la population d’étude, la croissance de la population togolaise qui est passée de 3,774 millions d’habitants en 1990 à 5,763 millions en 2006 et pratiquement le double avec 8,270 millions d’habitants en 2020 [10]; d’autre part, par l’augmentation du nombre de consultations dans les services de dermatologie avec la création du CHU campus en 2003 et enfin une probable augmentation de la prévalence du HHV8 au Togo. En effet, plusieurs études épidémiologiques ont démontré que la séropositivité au HHV8 restait relativement élevée dans diverses populations d’Afrique subsaharienne et est fortement corrélée au risque de contracter toutes les formes cliniques de MK [15,16].

On observe une augmentation de la prévalence et de l’incidence de la MK de 1990 à 2020. Nos résultats reflètent en effet, ceux de la littérature qui montraient une augmentation globale de l’incidence de la MK dans toute l’Afrique subsaharienne au fur et à mesure de la progression de l’épidémie du VIH à la fin des années 1990 et au début des années 2000 avant un véritable déploiement des traitements ARV. L’avènement du VIH a multiplié par environ 20, l’incidence de la MK en Afrique subsaharienne [3,17,18]. Au Togo, on observait une augmentation de l’incidence du VIH et de la MK de 2,3 cas par an au début des années 1990 à 6,4 en 1996 et 5,3 au début des années 2000 [4]. Pitche et al documentaient déjà une augmentation de l’incidence annuelle de la MK au Togo de 1,28 à 3,87 entre 1980-1985 (période avant l’ère VIH) et entre 1986-1994 (période après le VIH) [4] et davantage entre 1994 et 2004 où elle était de 8,5 [5] et semble dès lors restée plus ou moins stationnaire comparée à notre étude. Dans notre travail, de 1990-2005 près de la moitié (49,4%) des MK étaient associées au VIH et 72,5% de 2006-2020. La différence était significative (p =0,000). De plus, de 1990 à 2005, les incidences annuelles de la MK associée au VIH et de la MK endémique étaient respectivement de 2,62 et 1,06 cas. Et entre 2006 et 2020, elles étaient respectivement de 10,73 et 3,81 cas par an. Ces taux observés dans notre étude pourraient s’expliquer par le fait des absences de dossiers non retrouvés entre 1990-2005 et par une augmentation du nombre de consultations en dermatologie qui est passé de 52378 entre 1990 et 2005 à 82621 entre 2006 et 2020 [19,20]. Le risque de MK reste plus élevé chez les PVVIH que dans la population générale, malgré le TARV, même chez les PVVIH avec une immunité restaurée [2,3,6]. Il est rapporté une réémergence de MK VIH chez les patients sous TARV dans le cadre du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) [2, 21] et une initiation au TARV tardive avec un taux de CD4 < 200/mm³ comme chez la plupart de nos patients [2,22]. En plus de l’initiation tardive du TARV, une prévalence élevée du HHV8 dans notre contexte avec la croissance de la population pourrait aussi expliquer cette augmentation de la prévalence. Une séroprévalence positive au HHV8 augmente non seulement le risque de MK chez les PVVIH mais aussi chez les non PVVIH [2,15,16]. Le Nigeria pays voisin du Togo, est classé comme une région hyper endémique du HHV8 avec une prévalence variante entre 60 et 80 % chez le nigérian séropositif au VIH [11,23]. Or, actuellement au Togo, voire en Afrique subsaharienne, l’épidémiologie du HHV8 n’est pas entièrement comprise et il n’existe pas encore d’interventions recommandées. En plus, l’effectif croissant des hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH) expliquerait cette augmentation quand on sait que cette population stigmatisée est cible du VIH avec une prévalence élevée du HHV8 [11,22,23].

CONCLUSION

Notre étude relève une augmentation significative de l’incidence de la MK sur les 30 ans de l’étude avec une prédominance de la MK associée au VIH. La généralisation du TARV et l’augmentation de la couverture ARV avec la stratégie «test and treat» permettront donc de réduire sa mortalité.