2015.3-16

A confusing cutaneous lymphoma

Salsabil Attafi1, Ines Chelly1, Alia Zhani1, Ines Zarraa2, Slim Haouet1, Nidhameddine Kchir1

1Department of Anatomy and cytology. Rabta Hospital. Tunis. Tunisia2Department of Dermatology. Rabta Hospital. Tunis. Tunisia

Corresponding author: Dr. Salsabil Attafi, E-mail: sehlisalsabil@hotmail.com
Submission: 13.01.2015; Acceptance: 17.03.2015
DOI: 10.7241/ourd.20153.85


ABSTRACT

Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm previously called CD4+CD56+ haematodermic neoplasm or blastic NK cell lymphoma is a rare and clinically aggressive hematologic malignancy, derived from plasmacytoid dendritic cells. It is characterized by a skin tropism and co-expression of CD4 and CD56. We report the case of a 57 year old man who had lesions papulonulaires back and lower limbs associated with multiple lymph nodes. The diagnosis was made by histological examination and immunohistochemistry.

Key words: CD4; CD56; Immunophenotype; Lymphoma; Skin

RÉSUMÉ

La tumeur à cellules plasmocytoïdes dendritiques blastiques anciennement appelée hématodermie CD4/CD56 ou lymphome NK blastique est une hémopathie maligne rare et cliniquement agressive, dérivée à partir des cellules plasmocytoïdes dendritiques. Elle est caractérisée par un tropisme cutané et une co-expression de CD4 et CD56. Nous rapportons le cas d’un homme âgé de 57 ans qui présentait des lésions papulo-nodulaires du dos et des membres inférieurs associées à des adénopathies multiples. Le diagnostic positif était histologique et immunohistochimique.

Mots clés: CD4; CD56; Immunophenotype; Lymphome; Peau.


INTRODUCTION

La tumeur à cellules plasmocytoïdes dendritiques blastiques (TCPDB) anciennement appelée hématodermie CD4/CD56 ou lymphome NK blastique est actuellement une entité distincte classée par l’OMS 2008 dans le groupe des leucémies myéloïdes aiguës [1]. C’est une hémopathie maligne rare et cliniquement agressive, dérivée à partir des cellules plasmocytoïdes dendritiques. Un tropisme cutané et une co-expression de CD4 et CD56 à l’exclusion des autres marqueurs spécifiques des lignées définies, caractérisent cette tumeur.

CASE REPORT

Un homme, âgé de 57 ans, consultait en dermatologie pour des lésions papulo-nodulaires du dos et des jambes, évoluant depuis trois mois.

L’examen clinique trouvait des plaques infiltrées, érythémato-violacées, arrondies, bien limitées, fixes et indurées (Fig. 1). Ces lésions siégeaient au niveau du dos, du membre inférieur gauche et du cuir chevelu et mesuraient entre 1 et 5 cm de grand axe.

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Figure 1: Plaques infiltrées, érythémato-violacées, arrondies, bien limitées du dos

Des adénopathies inguinales bilatérales et cervicales mesurant entre1 et 3 cm étaient trouvées.

Une biopsie de l’une des lésions était réalisée. A l’examen histologique, le derme était habité par une prolifération d’allure lymphoïde maligne présentant une architecture nodulaire et diffuse étendue jusqu’au niveau de l’hypoderme et respectant l’épiderme dont elle était séparée par une Grenz zone (Fig. 2). Cette prolifération était faite de cellules d’allure lymphoïde, de taille le plus souvent moyenne, présentant un noyau hyperchromatique, rond et volumineux. Le cytoplasme était peu abondant (Fig. 3). Il n’a pas été vu d’angiotropisme.

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Figure 2: Prolifération lymphomateuse dermique séparée de l’épiderme par une Grenz zone.

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Figure 3: Cellules d’allure lymphoïdes de taille moyenne, présentant un noyau hyperchromatique, rond et volumineux.

L’étude immunohistochimique montrait une positivité intense et diffuse des cellules tumorales au CD4 (Fig. 4a), CD56 (Fig. 4b) et bcl2. Le CD20, le CD3 et le CD8 avaient marqué quelques lymphocytes réactionnels.

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Figure 4: Positivité intense et diffuse du CD4 (a) et du CD56 (b).

Une biopsie de l’une des adénopathies inguinales était réalisée montrant la même prolifération d’allure lymphoïde ainsi que le même profil immunohistochimique qu’au niveau des lésions cutanées.

Quel est votre diagnostic?

Prior to the study, patient gave written consent to the examination and biopsy after having been informed about the procedure

DISCUSSION

Tumeur à cellules plasmocytoïdes dendritiques blastiques (Hématodermie CD4/CD56)

La tumeur à cellules plasmocytoïdes dendritiques blastiques (TCPDB) anciennement appelée hématodermie CD4/CD56 ou lymphome NK blastique est actuellement reconnue par l’OMS 2008 comme entité distincte appartenant au groupe des leucémies myéloïdes aiguës [1]. Il s’agit d’une hémopathie maligne rare et cliniquement agressive, dérivée à partir des cellules plasmocytoïdes dendritiques (CPD). La TCPDB est caractérisée par un tropisme cutané et une co-expression de CD4 et CD56 à l’exclusion des autres marqueurs spécifiques des lignées définies.

Cette tumeur affecte essentiellement les sujets âgés, avec prédominance masculine. De rares cas pédiatriques ont été rapportés [2].

Dans plus de 90% des cas, la maladie se manifeste au début par une atteinte cutanée [3]. Les lésions sont solitaires ou localisée à l’apparition de la maladie, puis elles deviennent multiples et disséminées. Il peut s’agir d’un érythème, de papules, de nodules, de plaques, de lésions ulcérées ou ecchymotiques ou d’un hématome. Une atteinte ganglionnaire associée, comme dans notre cas, est observée dans un tiers des cas. L’intervalle de temps entre l’apparition des lésions cutanées et la dissémination leucémique varie généralement entre quelques semaines et plusieurs mois.

L’examen histologique montre, comme dans notre cas, un infiltrat dermique dense, diffus, fait de cellules monomorphes, de taille moyenne et à cytoplasme réduit. Elles ont un noyau arrondi ou ovalaire, légèrement irrégulier, à chromatine fine “ d’aspect blastique “. Les mitoses sont fréquentes. Cet infiltrat est séparé de l’épiderme par une Grenz zone. L’angioinvasion et la nécrose sont rares.

Le profil phénotypique de la population tumorale est très caractéristique. En effet, les cellules tumorales se caractérisent par la co-expression du CD4 et du CD56 et l’expression des marqueurs des CPD (CD123, CD303 et TCL1). L’expression du CD2 et CD7 est variable. Le CD3 est négatif. Le CD68, le CD43 et la Tdt peuvent être positifs dans certains cas [1].

Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec les lymphomes CD3 – et CD20 – pouvant atteindre primitivement ou secondairement la peau tels que les lymphomes T de phénotype nul (proliférations T CD30+), les lymphomes lymphoblastiques avec perte antigénique, les lymphomes NK/T, et les localisations cutanées des hémopathies myéloïdes (leucémie myélomonocytaire et sarcome granulocytaire). Parmi les lymphomes NK, les diagnostics différentiels principaux sont représentés par les localisations cutanées d’un lymphome T/NK de type nasal ou d’un lymphome/leucémie agressif à cellules NK. Sur le plan histologique, ces tumeurs présentent un angiotropisme et une angiodestruction avec des plages de nécrose, qui sont généralement absents dans l’hématodermie CD4/CD56. Néanmoins, ces lésions ne sont pas toujours visibles sur les biopsies cutanées de lymphome NK/T de type nasal cutanés. Sur le plan immunohistochimique, les cellules tumorales expriment CD56 mais n’expriment pas CD4. L’élément phénotypique essentiel est la mise en évidence des marqueurs de cytotoxicité.

Au cours du lymphome/leucémie agressif à cellules NK, l’atteinte cutanée est possible mais le tableau clinique est généralement différent de celui de l’hématodermie CD4/CD56.

Concernant les localisations cutanées des leucémies myéloïdes ou myélomonocytaires, elles expriment généralement le CD4 et peuvent exprimer le CD56. Par ailleurs, elles peuvent exprimer également HLADR, CD2, CD7, CD36 ou CD38.

Initialement, l’origine NK des cellules tumorales a été proposée en raison de l’expression du CD56. Actuellement, la forte expression du CD123 et de la chaine alpha du récepteur à l’interleukine-3 (IL-3R- alpha) suggère une origine à partir des cellules plasmocytoïdes dendritiques [1].

Plusieurs attitudes thérapeutiques ont été proposées, mais les résultats étaient décevants. Une meilleure réponse, bien que faible, a été obtenue avec l’association de chimiothérapie agressive et de radiothérapie suivies de greffe de moelle osseuse [5].

Le pronostic de la TCPDB est médiocre même chez les patients manifestant une rémission complète. La médiane de survie varie entre 12 et 27 mois [6]. Les résultats d’études récentes montrent l’absence de signification pronostique de l’extension de l’atteinte cutanée et la valeur pronostique des marquages de CD303 et du Ki-67 [1]. Notre patient est décédé un mois après le diagnostic de sa maladie.

En conclusion, la TCPDB est un lymphome rare, de très mauvais pronostic. Devant l’absence d’un traitement efficace, un diagnostic précoce ainsi qu’une thérapie initiale agressive comme la greffe de moelle osseuse sont justifiés.

CONSENT

The examination of the patient was conducted according to the Declaration of Helsinki principles. Written informed consent was obtained from the patient for publication of this article.

RÉFÉRENCES

1. Julia F, Dalle S, Duru G, Balme B, Vergier B, Ortonne N, Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasms: clinico-immunohistochemical correlations in a series of 91 patientsAm J Surg Pathol 2014; 38: 5673-80.

2. Hu SC, Tsai KB, Chen GS, Chen PH, Infantile CD4+/CD56+haematodermic neoplasmHaematologica 2007; 92: 991-3.

3. Zindanci I, Kavala M, Buyukbabani N, Kocaturk E, Koc M, Cutaneous CD4+/CD56 hematodermic neoplasmNet Case 2010; 76: 6723

4. Petrella T, Bagot M, Willemze R, Beylot-Barry M, Vergier B, Delaunay M, Blastic NK-Cell Lymphomas (Agranular CD4+CD56+Hematodermic Neoplasms)Am J Clin Pathol 2005; 123: 662-675.

5. Rissoan MC, Duhen T, Bridon JM, Subtractive hybridization reveals the expression of immunoglobulin-like transcript 7, Eph-B1, granzyme B, and 3 novel transcripts in human plasmacytoid dendritic cellsBlood 2002; 100: 3295-3303.

6. Pagano L, Valentini CG, Pulsoni A, Fisogni S, Carluccio P, Mannelli F, Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm with leukemic presentation: an Italian multicenter studyHaematologica 2013; 98: 2240-6.

Notes

Source of Support: Nil,

Conflict of Interest: None declared.


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