Cutaneous metastases from primary carcinomas of unknown origin. Contribution with 3 cases and brief review
Silvia Mancía1, Beatríz Di Martino Ortiz1, Tatiana Moreno1, Lourdes Rodríguez1, Romina Contreras1, Julio Recalde1, Mirtha Rodríguez1, Oilda Knopfelmacher1, Lourdes Bolla de Lezcano1, Hugo Boggino2
ABSTRACT
Metastases of unknown primary site occurs in about 5-10% of patients diagnosed with cancer. Usually appear after diagnosis of the primary cancer, but may be the first clinical sign of a tumor of unknown origin or the first sign of relapse of cancer. Cancer treatment is based on the recognition of the primary neoplasm, which raise diagnostic and therapeutic challenges. Skin biopsy should be considered in newly emerging lesions in cancer patients in addition to those lesions of sudden onset that are slow to heal, prone to bleeding or vascular appearance, that are not resolved with appropriate treatment. We present three cases of cutaneous metastases as the first manifestation, from which the primary tumor was found.
Key words: Cutaneous metastasis; metastatic renal cell carcinoma; immunohistochemistry
Metástasis cutáneas de carcinomas primarios de origen desconocido. Aporte de 3 casos y breve revisión
Silvia Mancía1, Beatríz Di Martino Ortiz1, Tatiana Moreno1, Lourdes Rodríguez1, Romina Contreras1, Julio Recalde1, Mirtha Rodríguez1, Oilda Knopfelmacher1, Lourdes Bolla de Lezcano1, Hugo Boggino2
RESUMEN
Las metástasis de origen primario desconocido ocurren en alrededor de un 5-10 % de los enfermos diagnosticados de cáncer. Habitualmente aparecen tras el diagnóstico del cáncer primario, pero pueden ser el primer signo clínico de un tumor de origen desconocido o la primera señal de recaída de un paciente oncológico. El tratamiento del cáncer se fundamenta en el reconocimiento de la neoplasia primaria, por lo que plantean grandes retos diagnósticos y terapéuticos. La biopsia cutánea debe ser considerada en lesiones de reciente aparición en pacientes oncológicos además de en aquellas lesiones de instauración brusca, que tardan en curar, con tendencia al sangrado o con apariencia vascular, que no se resuelven con tratamiento adecuado. Presentamos tres casos de metástasis cutáneas como primera manifestación, a partir de las cuales fue hallado el tumor primario.
Palabras clave: Metástasis cutánea; carcinoma renal metastásico; inmunohistoquímica
INTRODUCCIÓN
La piel y las mucosas pueden expresar manifestaciones de malignidad interna principalmente bajo dos formas, como paraneoplasia o como metástasis, por lo que el dermatólogo debe estar familiarizado con este tipo de hallazgos [1]. La presencia de metástasis es una de las características de los tumores malignos que amenaza la vida del paciente, e implica indefectiblemente la existencia de un proceso sistémico.
Las metástasis cutáneas (MC) son el resultado de la infiltración de la piel por proliferaciones de células procedentes de tumores malignos situados a distancia. La detección temprana de la mayoría de las metástasis requiere de pruebas complementarias sofisticadas; por el contrario, las MC son fácilmente observables en una exploración física dirigida y cuidadosa en la mayoría de los casos. Hasta un tercio de las MC se diagnostican de forma previa o simultánea al tumor de origen, por ello el papel del dermatólogo para establecer una sospecha clínica adecuada es esencial. Su reconocimiento clínico precoz es imprescindible, pues puede permitir el diagnóstico de un tumor maligno primario no previamente conocido, poner de manifiesto la diseminación de un tumor primario ya conocido, o ser un signo precoz de recurrencia tumoral de un tumor maligno en aparente remisión. Por tanto, el diagnóstico de las MC puede suponer un cambio en la estadificación de la enfermedad tumoral, con implicaciones terapéuticas y pronósticas. Su presencia, a menudo, varía drásticamente la actitud terapéutica, especialmente cuando las metástasis implican la persistencia de una neoplasia en aparente remisión, además permite obtener fácilmente muestras de tumor que pueden ser de utilidad para analizar la sensibilidad del tumor primario a tratamientos específicos. Algunos tumores parecen tener predilección por metastatizar en áreas específicas. El reconocimiento de estos patrones puede ser útil para dirigir la búsqueda de un tumor subyacente no conocido [2].
CASOS CLÍNICOS
CASO N°1
Varón, 49 años, soltero, carpintero, procedente de medio urbano del Paraguay (Sudamérica) que consulta por lesiones sobre elevadas rojas de 1 mes de evolución en frente, mentón y cuero cabelludo, con crecimiento progresivo, sangrado frecuente y dolor, sin fiebre, pérdida de peso u otro síntoma.
Antecedentes patológicos personales: Hipertenso en tratamiento con enalapril y lesiones blandas, no adheridas a planos profundos en hipodermis, compatibles clínicamente con lipomas, en tronco y miembros.
Examen Físico: Dermatosis constituida por tumoración eritemato violácea de límites netos, bordes regulares, superficie lobulada, con costras hemáticas, de 2 cm de diámetro en frente y tumoración eritematosa, ulcerada, 1 cm de diámetro en mentón (Figs 1A y 1B).
Figura 1: Caso Nº 1. Clínica. A. Tumoración eritematoviolácea de límites netos, bordes regulares, superficie lobulada, con costras hemáticas, de 2 cm de diámetro en frente. B. Tumoración eritematosa, ulcerada, 1 cm de diámetro en mentón
Laboratorio: Hemograma, glicemia, urea, creatinina, perfil hepático: normales. Colesterol total: 264mg/dl, Colesterol HDL: 38mg/dl, Colesterol LDL: 71mg/dl, Triglicéridos: 273mg/dl.
Ecografía de partes blandas: Nódulo de la cara, antero inferior izquierdo: Posible granuloma inflamatorio con vascularización aumentada.
Diagnósticos clínicos presuntivos: Queratoacantoma, Cuerno cutáneo, Granuloma piógeno.
Anatomía Patológica: Proliferación dérmica de células claras (Figs 2A y 2B) las cuales son positivas para EMA, vimentina, CD10, AE1, AE3 y negativas para e-cadherina, CK7, CK20, CD34, CD68, S100 y RCC.
Figura 2: Caso Nº 1. Histopatología. A. Proliferación dérmica de células claras. B. A mayor aumento, detalle de las células claras
Diagnóstico final: Metástasis cutánea de carcinoma renal a células claras
Evolución: Se interna al paciente en Clínica Médica para completar estudios y tratamiento. Se realiza Tomografía axial computarizada con contraste de cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis donde se constata masa renal derecha (Fig. 3). Es evaluado por oncología y se plantea inicio de la quimioterapia.
Figura 3: Caso Nº 1. Tomografía axial computarizada con contraste. Se constata masa renal derecha
CASO N° 2
Varón, 70 años, con lesiones tipo granos rojizos de 2 meses de evolución en región supra labial, asintomáticos, que aumentan de tamaño, pérdida de peso y tos con expectoración blanquecina de varios meses de evolución.
Examen Físico: dos lesiones tumorales eritematosas, redondeadas, bien delimitadas, de consistencia sólido-dura, la mayor de aproximadamente 3 cm de diámetro, la menor de aproximadamente 1,5 cm de diámetro, localizadas en región supra labial derecha y surco nasogeniano izquierdo respectivamente (Figs 4A y 4B) y adenomegalias en región cervical y supraclavicular derechas.
Figura 4: Caso Nº 2. Clínica. A. Lesiones tumorales localizadas en región supralabial derecha y surco nasogeniano izquierdo. B. A mayor detalle
Se procede a la biopsia de piel en la que se observa un área de infiltración dérmica por una neoplasia maligna indiferenciada de estirpe epitelial, con algunas células indiferenciadas conformando estructuras tipo organoide y con infiltración en fila india (Figs 5A y 5B).
Figura 5: Caso Nº 2. Histopatología. A. Infiltración dérmica por una neoplasia maligna indiferenciada de estirpe epitelial que infiltra en forma de fila india. B. Y también remeda estructuras organoides
Se solicitan radiografía y tomografía de tórax, donde se observa una imagen redondeada en región parahiliar derecha sugestiva de un proceso expansivo pulmonar (Figs 6A y 6B).
Figura 6: Caso Nº 2. Imágenes. A. Radiografía de tórax con imagen radioopaca redondeada en región parahiliar derecha. B. Tomografía computarizada de alta resolución de tórax con imagen hiperdensa redondeada en región parahiliar derecha
Diagnóstico final: Metástasis cutánea de adenocarcinoma pulmonar
Se deriva el paciente al servicio de oncología donde se inicia tratamiento quimioterápico paliativo
CASO N° 3
Mujer, 64 años, pápulo nódulo de 1 año de evolución, de crecimiento progresivo en la región mamaria derecha, que se acompaña de intenso y continuo prurito.
Examen Físico: placa eritematosa mal delimitada sobre la región de pezón y aréola de mama derecha, indurada, infiltrada (esclerodermiforme), que se extiende a piel adyacente (Figs 7A y 7B) sin signos inflamatorios.
Figura 7: Caso Nº 3. Clínica. A. Placa eritematosa sobre la región de pezón y aréola de mama derecha.B. Mayor aumento de la dermatosis
Auxiliares de diagnóstico: Ecografía mamaria: Ausencia de imágenes nodulares, sólidas o quísticas. Discreto borramiento del tejido celular subcutáneo en la mama derecha, y un espesamiento de la piel (7mm) en las áreas periareolares del mismo lado. Se observa fina colección de líquido no cuantificable en la región retroareolar derecha, región axilar aparentemente libre. Regiones pectorales libres.
Se toma Biopsia de piel y la Anatomía Patológica informa: infiltración dérmica por una neoplasia maligna moderadamente diferenciada que forma luces glandulares y es mucosecretante (adenocarcinoma moderadamente diferenciado). No se observan invasiones linfáticas ni de la epidermis (Figs 8A y 8B).
Figura 8: Caso Nº 3. Histopatología. A. Neoplasia epitelial que forma luces glandulares y produce grandes pools de moco. B. Estructuras glandulares. Una mitosis (en círculo)
Diagnóstico final: Metástasis cutánea de adenocarcinoma mamario
Los pacientes firmaron el consentimiento informado para la realizacion de las biopsias y obtencion de fotos.
COMENTARIOS
La frecuencia de metástasis cutáneas de una neoplasia se estima actualmente entre el 0.2 – 9%. Cualquier tumor tiene la capacidad de metastatizar a la piel [2,3,4,5,6,7,8]. Generalmente se trata de tumores primarios conocidos y se correlaciona con los tipos más frecuentes de cánceres primarios en cada sexo, el carcinoma de mama en la mujer y el de pulmón en el varón. En el caso de metástasis cutáneas de origen primario desconocido, el tumor es identificado en tan sólo un 27% de los casos antes del fallecimiento del paciente, en el 57% en la autopsia y en el 16% restante no se logra encontrar el origen primario ni aun mediante exámenes post mortem. La mayoría de los estudios han revelado que son los cánceres de pulmón y páncreas los primarios que más comúnmente se presentan inicialmente como cáncer de origen desconocido (COD).
Las metástasis cutáneas tienen un importante valor pronóstico dado que reducen sustancialmente la supervivencia [3,4,6,9].
La búsqueda del tumor primario debe constar de: historia clínica y un examen físico minucioso, exámenes de laboratorio completos, radiografía de tórax, TAC de abdomen y pelvis, tomografía por emisión de positrones (PET scan) y, mamografías en la mujer. La TAC sólo identifica el 10-35% de los COD, pero pone de manifiesto otros focos metastásicos [3,4].
El análisis anatomopatológico tiene una misión fundamental en la evaluación del COD a través de estudios histológicos e inmunohistoquímicos. Proporciona una orientación imprescindible, con el fin de clasificar subgrupos e identificar aquellos individuos para los que hay tratamiento eficaz. La anatomía patológica permite por un lado una aproximación diagnóstica hacia ciertos tumores concretos como linfomas, melanomas, sarcomas o tumor de células germinales, y por otro lado la agrupación del resto de los pacientes en cuatro categorías histopatológicas: neoplasias pobremente diferenciadas (5%), carcinoma de células escamosas (5%), adenocarcinomas bien o moderadamente diferenciados (60%) y carcinomas y adenocarcinomas pobremente diferenciados (30%) [4].
Cada grupo presenta características diagnósticas, terapéuticas y pronósticas específicas. Tan sólo en las neoplasias poco diferenciadas es preciso añadir a las técnicas de inmunohistoquímica, la microscopía electrónica y el análisis citogenético. El adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado constituye un 60% de COD y suele tratarse generalmente de pacientes de edad media con enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico [4].
Se considera que las localizaciones más frecuentes del tumor primario son el aparato digestivo (especialmente páncreas y árbol biliar) y el pulmón[5]. Las metástasis se localizan con mayor frecuencia en hígado, pulmón, ganglios linfáticos y hueso y muy excepcionalmente en la piel. A pesar del desarrollo de la quimioterapia en estos últimos años, se trata de una enfermedad altamente agresiva y de muy mal pronóstico, con supervivencias que oscilan entre 5-12 meses y con una mortalidad superior al 70% durante el primer año del diagnóstico [4].
La frecuencia de metástasis cutáneas es extremadamente baja, a pesar del gran tamaño de la superficie corporal y de la riqueza de vasos sanguíneos y linfáticos. Las vías de implantación de las células metastásicas en la piel son la linfática, la sanguínea, por contigüidad y la implantación por procedimientos quirúrgicos [4].
En cuanto a la semiología, pueden ser:
- nodulares,
- subcutáneas (pueden simular lesiones benignas como lipomas o quistes cutáneos),
- angiomatosas, principalmente en los carcinomas renales, pulmonares y en los coriocarcinomas,
- esclerodermiformes (la alopecia neoplásica en cuero cabelludo que puede confundirse con la alopecia cicatricial, y el carcinoma en coraza por un carcinoma mamario),
- inflamatorias, y
- eczematiformes.
Las metástasis inflamatorias, que en ocasiones semejan celulitis son generalmente procedentes de cánceres de mama, aunque también pueden aparecer si el origen es pancreático, rectal, pulmonar u ovárico [10–14]. El denominador común responsable de las características clínicas de las lesiones es la infiltración por parte de las células neoplásicas de los vasos linfáticos dérmicos, lo cual produce clínicamente lesiones infiltradas eritematosas que semejan procesos infecciosos agudos como erisipela o celulitis [10].
Se han descrito recordando patologías benignas como eritema anular, condilomas, herpes zóster [15] quistes epidérmicos, chancros y úlceras venosas, además de lesiones cutáneas primarias a modo de queratoacantomas, carcinomas epidermoides o basocelulares [3,4].
Las metástasis de carcinomas renales pueden semejar un sarcoma de Kaposi o un granuloma piogénico [3].
El carcinoma de células transicionales y el carcinoma de próstata pueden semejar un chancro.
Ocasionalmente los adenocarcinomas metastáticos se pueden desarrollar dentro de nevus melanocíticos, generalmente en relación a carcinomas de estómago y mama. Pueden aparecer también en el seno de otras erupciones cutáneas o sobre cicatrices quirúrgicas por implantación directa y sobre localizaciones radiadas [3,4].
Las metástasis cutáneas tienden a aparecer en proximidad al tumor primario. El cuero cabelludo, el ombligo, la pared torácica y el abdomen son las localizaciones más frecuentes para las metástasis. En el 75% de los varones las metástasis afectan al cuero cabelludo, cuello, tórax y abdomen. En el 75% de las mujeres aparecen en el tórax y abdomen. Cuando se consideran los dos sexos en conjunto, el carcinoma colorrectal es la neoplasia visceral más frecuente [3].
Dentro del diagnóstico diferencial siempre se deben considerar los tumores anexiales.
El 60% de las metástasis cutáneas son adenocarcinomas y el 15% son carcinomas escamosos. Son con frecuencia menos diferenciadas que el tumor primario y pueden perder algunas de sus características inmunotintoriales.
Los adenocarcinomas de colon, pancreáticos y de vesícula suelen ser tumores bien diferenciados semejantes al primario.
Los adenocarcinomas que con mayor frecuencia producen metástasis son la mama, el tracto gastrointestinal y el pulmón [3–5].
El carcinoma renal es el más frecuente de los productores de metástasis de células claras, pero las metástasis de pulmón, hígado, ovario, endometrio, cérvix y vagina también pueden mostrar células claras.
Las metástasis de carcinoma escamoso suelen proceder de primarios pulmonares y tumores de cavidad oral y esófago. Otros primarios menos frecuentes son los de cervix uterino, pene y otros primarios cutáneos.
Las CK7 y CK20 distinguen los adenocarcinomas pulmonares y colorrectales en hasta un 95% de los casos, mostrando hasta un 75% de los carcinomas colorrectales un perfil CK7-/CK20+ y la mayoría de los adenocarcinomas pulmonares mostrando el patrón inverso (CK7+/CK20-). Los cánceres de mama muestran un patrón de citoqueratinas semejante al pulmón [3,16,17,1]. El carcinoma renal muestra positividad para la CK7 en un 28% de los casos. La mayor parte de los carcinomas de próstata son negativos para CK7 y CK20. La CK20 es expresada en carcinomas colorrectales, uroteliales y en carcinomas de células de Merkel. El resumen de estos hallazgos se expone en la tab. 1.
Tabla 1: Expresión de citoqueratina 7 y 20 y orientación sobre posible localización del tumor primario (Chu et al. Histopathology 2002; 40: 403)
Las CK5/6 se emplean como marcadores de diferenciación escamosa.
La correlación clínica junto con las exploraciones radiológicas, la localización de la lesión y el examen anatomopatológico son esenciales.
Los carcinomas renales son los que con mayor frecuencia dan metástasis cutáneas como primera manifestación. Son más frecuentes en cabeza y cuello, debido a la ausencia de válvulas en las venas de la columna vertebral. Generalmente aparecen como nódulos cutáneos únicos o múltiples bien delimitados, color carne, violáceos o azulados con prominente vascularidad. Sus metástasis se caracterizan por grupos de células claras, rellenas de lípidos y glucógeno, de morfología poliédrica, con el núcleo central, formando glándulas, con distribución a modo de cordones, alvéolos y formaciones tubulares, acompañado de una red vascular con extravasación de hematíes y hemosiderina [3].
Células claras semejantes pueden metastatizar a piel procedentes de pulmón, hígado, ovario, endometrio, cérvix o vagina. El marcador de carcinoma renal es un anticuerpo contra un antígeno del túbulo proximal, siendo positivos en un 80% de los casos [3,19]. Las metástasis cutáneas confieren un grave pronóstico, diferentes estudios establecen una media de supervivencia de 3 a 6 meses, con escasas diferencias respecto a si las lesiones son únicas o múltiples [20].
CONCLUSIÓN
- Tan sólo un 2% de las neoplasias internas se manifiestan inicialmente con metástasis cutáneas.
- Suelen aparecer en estadios avanzados de la enfermedad y se consideran de un pronóstico infausto.
- En nuestro caso los carcinomas renal, pulmonar y de mama fueron diagnosticados a partir de las metástasis cutáneas.
- Las metástasis de los carcinomas renales pueden simular un granuloma piogénico, por lo que la enseñanza del caso radica en la importancia de remitir a estudio patológico toda lesión de reciente aparición en pacientes oncológicos o no, en aquellas lesiones de instauración brusca que tardan en curar, con tendencia al sangrado o con apariencia vascular, que no se resuelven con tratamiento adecuado.
- La biopsia de piel es un método accesible, rápido y útil, proporciona valiosa información del tumor primario, su origen y estirpe, y confirma su progresión o recurrencia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gadwyn-Sanchez F, Signos cutáneos de malignidad internaDermatología Peruana 2005; 15: 181-5.
2. Fernández-Antón Martínez MC, Parra-Blanco V, Aviles Izguierdo JA, Suárez Fernández RM, Metástasis cutáneas de origen visceralActas Dermosifiliogr 2012; 104: 841-53.
3. Martínez Casimiro L, Vilata Corell JJ, Metástasis cutáneas de neoplasias internasMed Cutan IberLat Am 2009; 37: 117-29.
4. Bordel Gómez MT, Used Aznar MM, Metástasis cutáneas de adenocarcinoma de origen primario desconocidoActas Dermosifiliogr 2006; 97: 662-5.
5. García I, Grasa M, Carapeto F, Metástasis cutánea como primer hallazgo de carcinoma pulmonarMed Cutan IberLat Am 2009; 37: 102-104.
6. Sariya D, Ruth K, Adams-McDonnell R, Cusack C, Xu X, Elenitsas R, Clinicopathologic correlation of cutaneous metastases: experience from a cancer centerArch Dermatol 2007; 143: 613-20.
7. Colmenares-Roldán LM, Zuluaga MA, Gallego P, Martínez WJ, Metástasis cutánea de un carcinoma de pulmón simulando un queratoacantomaRev CES Med 2013; 27: 107-12.
8. Krathen RA, Orengo IF, Rosen T, Cutaneous metastasis: a meta-analysis of dataSouth Med J 2003; 96: 164-7.
9. Kanitakis J, Cutaneous metastases of internal cancersPresse Med 1993; 22: 631-6.
10. Hazelrigg DE, Rudolph AH, Inflammatory metastatic carcinoma. Carcinoma erysipelatoidesArch Dermatol 1977; 113: 69-70.
11. Tsen EH, Apisarnthanarax P, Inflammatory metastatic carcinoma of the breastArch Dermatol 1981; 117: 120-1.
12. Edelstein JM, Pancreatic carcinoma with unusual metastasis to the skin and subcutaneous tissue simulating cellulitisN Engl J Med 1950; 242: 779-81.
13. Marcoval J, Gallego MI, Moreno A, Inflammatory cutaneous metastasis as a first sign of recurrence of squamous cell carcinoma of the lungActas Dermosifiliogr 2008; 99: 157-9.
14. Reuter MJ, Nomland R, Inflammatory cutaneous metastatic carcinomaWis Med 1941; 40: 196-201.
15. Cuq-Viguier L, Viraben R, Zosteriform cutaneous metastases from squamous cell carcinoma of the stump of an amputated armClin Exp Dermatol 1998; 23: 116-8.
16. Kummar S, Fogarasi M, Canova A, Mota A, Ciesielski T, Cytokeratin 7 and 20 staining for diagnosis of lung and colorectal adenocarcinomaBr J Cancer 2002; 86: 1884-7.
17. Park SY, Kim HS, Hong EK, Kim WH, Expression of cytokeratins 7 and 20 in primary carcinomas of the stomach and colorectum and their value in the differential diagnosis of metastatic carcinomas to the ovaryHum Pathol 2002; 33: 1078-85.
18. Wu SL, Kothari P, Wheeler TM, Reese T, Connely JH, Cytokeratins 7 and 20 immunoreactivity in the chromophobe renal cell carcinomas and renal oncocytomasMod Pathol 2002; 15: 712-7.
19. McGregor DK, Khurana KK, Cao C, Tsao CC, Ayala G, Krishnan B, Diagnosing primary and metastatic renal cell carcinoma: the use of the monoclonal antibody “Renal cell carcinoma marker”Am J SurgPathol 2001; 25: 1485-92.
20. Marcoval J, Gallego MI, Moreno A, Inflammatorycutaneous metastasis as a first sign ofrecurrence of squamous cell carcinoma of thelungActas Dermosifiliogr 2008; 99: 157-9.
Notes
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Conflict of Interest: None declared.
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