2010.1-1-Corynebacterium

CORYNEBACTERIUM TRIAD U ŻOŁNIERZY

[CORYNEBACTERIUM TRIAD IN SOLDIERS]

Piotr Brzeziński

Corresponding author: Dr. Piotr Brzeziński    e-mail: brzezoo77@yahoo.com

How to cite this article: Brzezinski P. „Corynebacterium triad” in soldiers. Our Dermatol Online. 2010; 1(1): 3-9.

Strzeszczenie

Skórne infekcje maczugowcami są częstym zjawiskiem u żołnierzy. Triada corynebacterium obejmuje (dziobatą keratolizę (PK), łupież rumieniowy oraz grzybicę włosów pach (TMA). Dziobata keratoliza jest infekcją ograniczoną do warstwy rogowej naskórka i jest nieprzyjemna oraz krępująca z powodu zapachu jaki jest wydzielany przez bakterie, określanego jako „rotten odor”. Występowanie PK u żołnierzy określa się między 2,5% a 77.1 %. Erythrasma jest powierzchowną infekcją spowodowana przez Corynebacterium minutissimum i oddziałuje główne na okolice wyprzeniowe skóry (pachy, pachwiny) oraz przestrzenie międzypalcowe stóp. Są to brązowe, niekiedy łuszczące zmiany skórne dojące koralowoczerwoną fluorescencję w lampie Wooda. TMA jest wywołana przez Corynebacterium tenuis. Pacjent dotknięty tą chorobą skarży się nieprzyjemny zapach z pod pach, co ma związek z nadpotliwością i zaniedbaniem higienicznym. Włosy pokryte są biało-żółto-czarnymi grudkami. Cel: Celem pracy jest zbadanie występowania u żołnierzy triady chorób skórnych (rogowiec pobrużdżony, łupież rumieniowaty, grzybica włosów pach) wywołanej przez maczugowce. Metody: W okresie 5 miesięcy (08-12.2008) badaniem objęto 1694 mężczyzn w wieku 18-29 lat (średnio 23 lata), będących żołnierzami. Do badań zakwalifikowano 103 osoby, których zmiany skórne poddano analizie. Rozpoznanie stawiano na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych i badania w świetle lampy Wooda. Wyniki: PK rozpoznano u 103 badanych (co stanowi 6,08% z 1694 żołnierzy). EA rozpoznano u 15 żołnierzy (14,56% ze 103 badanych), a TMA u 3 pacjentów (2,91% ze 103 badanych). Współistnienie zmian chorobowych zaobserwowano w następującym układzie: erythrasma i PK u 15 ze 103 pacjentów (14,56%), TMA i PK u 3 ze 103 pacjentów (2,91%). Koegzystencja EA, TMA i PK była przedstawiona u 1 pacjenta (0,97%). Wnioski: Infekcja Corynebacterialna jest częstym zjawiskiem wśród żołnierzy. Najczęściej dochodzi do rozwoju dziobatej keratolizy. Nasze badania dowodzą, że albo łupież rumieniowy albo grzybica włosów pach mogą współistnieć z dziobatą keratolizą. Kiedy lekarz rozpozna dziobatą keratolizę powinien poszukać u tego pacjenta dwóch kolejnych schorzeń wywołanych przez maczugowce (erythrasma i trichomycosis axillaris).

 

Abstract

Background: Corynebacterial infection is a common condition in soldiers. Pitted keratolysis (PK), a bacterial infection confined to the plantar stratum corneum, does not severely impede patient activity but can be unpleasant and embarrassing © N Dermatol Online 1.2010 4 because of its ‘‘rotten’’ odor. The incidence of PK in soldiers has been reported to be between 1,5% and 77.1%. Erythrasma is a superficial infection caused by Corynebacterium minutissimum and affects the major skin folds and the interdigital regions of the feet. It is characterized by erythematous, brown, scaly patches and maceration, and exhibits coralred fluorescence under Wood light. Trichomycosis axillaris (TMA) is caused by the Corynebacterium tenuis. Patients affected by trichomycosis axillaris present with complaints of a disagreeable underarm odor and a history of hyperhidrosis and poor hygiene. Examination reveals the underarm hair to be coated with black, yellow-white or reddish deposits. Objective: The aim of this study was to determine the frequency corynebacterium triad in soldiers (pitted keratolysis, erythrasma, trichomycosis axillaris) Methods: The study involved 1694 men, soldiers in age about 23 years, (in period 5 months (-8-12.2008)). 103 persons, whose dermatologic symptoms/changes were analysed, were qualified for the research. Reconnaissance put on base of characteristic clinical sign and under Wood light. Results: Incidence of PK observed at 103 patients (which make up 6,08% of 1694 soldiers). EA diagnosed at 15 soldiers (14,56% of 103 patients), and TMA was diagnosed of 3 patients (2,91% of 103 patients). The coexistence are summarized as follows: erythrasma and PK; 15 of 103 patients (14,56%), TMA and PK in 3 of 103 patients (2,91%). The coexistence of rythrasma, TMA, and PK was noted in 1 patients (0,97%). Conclusions: Corynebacterial infection is a common condition in soldiers. In most cases/most often development of PK is observed. Our results demonstrate that either erythrasma or TMA can be associated with PK. We suggest that a closer, wider inspection is required to rule out the coexistence of the other. corynebacterial infections (Erythrasma, TMN) when a dermatologist encounters PK.

 

Key words:  erythrasma, pitted keratolysis, Trichomycosis axillaris, soldier, skin diseases

Słowa klucze:  łupież rumieniowy; dziobata keratoliza; grzybica włosów pach; żołnierz, choroby skóry

---

 

Introduction

W 1982 Shelley i Shelley opisali dwóch pacjentów z równoczesną obecnością erythrasma, trichomycosis axillaris (TMA) i pitted keratolysis (PK) [1]. Badacze uświadomili sobie, ?e ta ‘‘triada’ corynebacterium” mo?e występować częściej ni? poprzednio uwa?ano. Tą koegzystencję autorzy oceniali u ?ołnierzy z PK. Corynebacterium odgrywa rolę w rozwoju 3 w/w skórnych jednostek chorobowych. Bakterie te zasiedlają warstwę rogową naskórka, włosy i okolice wyprzeniowe (pachy, pachwiny, przestrzenie międzypalcowe stóp) [2]. Do rodzaju Corynebacterium nale?ą gatunki patogenne dla skóry i jej przydatków, takie jak Corynebacterium minutissimum wywołującą erythrasmę, Corynebacterium tenuis wywołujący TMA, Corynebacterium species wywołujące PK oraz Corynebacterium Diphteriae (typ mitis) – czynnik etiologiczny błonicy skóry. Poza tym opisywano gatunki kolonizujące skórę i błony śluzowe: 1) nielipofilne: C. jeikeium, C. urealyticum; 2) ipofilne: C. striatum, C. amycolatum, C. Pseudodiphteriticum i C. propinquum. Wymienione gatunki kolonizujące mogą być przyczyną oportunistycznych zaka?eń tkanek miękkich, układu moczowego, wsierdzia, płuc, otrzewnej, opon mózgowo-rdzeniowych lub posocznicy [3]. Biologiczną właściwością C. minutissimum i C. tenuis jest wytwarzanie porfiryn, co stanowi podstawową cechę diagnostyczną (koralowoczerwona fluorescencja dla C. minutissimum i szaro-biała dla C.tenuis) i w świetle lampy Wooda [4]. Pitted keratolysis (rogowiec pobru?d?ony, dziobata keratoliza, dołkowate oddzielanie się naskórka) [5], jest to bakteryjna infekcja ograniczona do stratum corneum (fot. 1,2). Mo?e ograniczyć czynny udział ?ołnierza w ćwiczeniach wojskowych, ale częściej infekcja ta jest nieprzyjemna i krępująca z powodu zapachu jaki jest wydzielany przez bakterie, określanego jako ‘‘rotten odor” [6]. PK występuje często u osób aktywnych fizycznie, a rozwojowi bakterii sprzyja okluzyjne obuwie i spocona stopa. Nadmierne pocenie stóp doprowadza w konsekwencji do zmiękczenia warstwy rogowej naskórka, w ten sposób ułatwiając przeniknięcie Maczugowców. Corynebacterium species są głównym czynnikiem etiologicznym dla PK [7]. Inne wymieniane patogeny to kryptococcus sedentarius, dermatophilus congolensis, streptomices [8,9]. Są to gram dodatnie bakterie, które w sprzyjających warunkach produkują enzymy keratolityczne, które z kolei niszczą warstwę rogową naskórka [7]. Te sprzyjające warunki to przede wszystkim wzmo?ona potliwość stóp [10], a co za tym idzie ciepło, wilgoć, okluzyjne obuwie, przecią?enie stopy, brak higieny [11,12]. Hariers i Lear sugerując nawet 96% związku występowania PK z nadpotliwością stóp [9]. Zmiany skórne umiejscowione są typowo na podeszwach stóp [12], mogą być zajęte obie stopy lub tylko jedna. Enzymy keratolityczne Corynobacterium niszczą stratum corneum naskórka powodując w nim charakterystyczne, mniej lub bardziej widoczne, płytkie lub głębokie kraterowate ubytki [11]. Z tego powodu Wohlrab wyró?nił dwa histologiczne typy PK: powierzchowny, z dyskretnymi zagłębieniami i głęboki z du?ymi depresjami [13]. Głębokość depresji waha się z reguły od 0,5 – 1.0 mm [14], a nawet dochodzi do 2 mm [15]. Objawom podmiotowym towarzyszy nieprzyjemny zapach zjełczałych jabłek [15]. Niekiedy mo?e występować ból, pieczenie podczas chodzenia, złuszczanie powierzchni zmian skórnych [16]. Cechą charakterystyczną erythrasmy i TMA jest świecenie w lampie Wooda, natomiast nie jest to pomocne narzędzie diagnostyczne w PK [7]. Erythrasma (łupie? rumeniowy) jest powierzchowną infekcją wywołaną przez Corynebacterium minutissimum [17]. Nieszkodliwe w normalnych warunkach bakterie mogą penetrować do uszkodzonej skóry przez jej rozpulchnienie lub uraz warstwy rogowej, ale nie wnikają do ?ywej części naskórka. Typową lokalizacją zmian klinicznych w łupie?u rumieniowym są okolice wyprzeniowe, głównie pachwiny i doły pachowe, a w dalszej kolejności przestrzenie międzypalcowe stóp, bruzda międzypośladkowa, okolica pępka i fałdy podsutkowe u kobiet. Wymienia się równie?, chocia? w niewielkim stopniu, mo?liwość zajęcia ró?nych okolic skóry gładkiej [3,18]. Początkowo występują małe, czerwone plamki; mają one tendencję do zlewania się w większe plamy z ostro zaznaczoną granicą. Powierzchnia skóry jest gładka, niekiedy obserwuje się delikatne łuski. [17,19] Trichomycosis axillaris (grzybica włosów pach). Schorzenie jest rezultatem niedostatecznej dbałości o higienę. Typową lokalizacją są włosy pach, w rzadkich przypadkach mogą być zajęte włosy łonowe lub inne włosy terminalne. Na włosach występują skupiska maczugowców z rodzaju C. tenuis [20]. Wzdłu? włosów rozmieszczone są 1-2 mm guzki w kształcie łańcuszka paciorków wzdłu? łodygi włosa w kolorach od ?ółtego przez czerwony do czarnego [21]. Wyglądają one jakby były pokryte szronem. Rozpoznanie mo?na ustalić na podstawie zapachu, zawsze obecny jest zjełczały, kwaśny zapach wydobywający się z pach. W leczeniu zmian skórnych stosuje się miejscowo antybiotyki: erytromycynę [11], klindamycynę [16], antyseptyki: chlorchexydynę, alkohol isopropylowy 40-60’ [8], 1% roztwór klindamycyny, 2% roztwór erytromycyny [7], a w towarzyszącej PK nadpotliwości stóp toxynę botulinową, celem leczenia choroby podstawowej [22,23]. W leczeniu erytrasmy i PK stosowano erytromycynę doustnie, kwas fusydowy [20]. W leczeniu TMA aplikuje się 20% chlorek aluminium [20]. Celem pracy jest zbadanie występowania u ?ołnierzy triady chorób skórnych (rogowiec pobru?d?ony, łupie? rumieniowaty, „grzybica” włosów pach) wywołanej przez maczugowce.

 

Figure 1. Pitted keatolysis

Figure 2. Pitted keatolysis

 

Materiał i Metody

W okresie 5 miesięcy (08-12.2008) badaniem objęto 1694 mę?czyzn w wieku 18-29 lat (średnio 23 lata), będących ?ołnierzami słu?by zasadniczej. Do badań zakwalifikowano 103 osoby, których zmiany skórne poddano analizie. Rozpoznanie stawiano na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych. U wszystkich pacjentów wykonywano badanie źródłem światła lampy Wooda w okolicy pach, pachwin i przestrzeni międzypalcowych stóp. Obecność koralowo-czerwonej fluorescencji sugerowało rozpoznanie łupie?u rumieniowatego. W celu wykluczenia infekcji grzybiczej, wykonywano badania mikologiczne (bezpośrednie i pośrednie).

 

 

Wyniki

PK rozpoznano u 103 badanych (co stanowi 6,08% z 1694 słu?ących w tym okresie ?ołnierzy). Erythrasmę rozpoznano u 15 ?ołnierzy (14,56% ze 103 badanych), a TMA u 3 pacjentów (2,91% ze 103 badanych). Współistnienie zmian chorobowych zaobserwowano w następującym układzie: Erythrasmy i PK u 15 ze 103 pacjentów (14,56%), TMA i PK u 3 ze 103 pacjentów (2,91%). Koegzystencja EA, TMA i PK była przedstawiona u 1 pacjenta (0,97%).

 

Omówienie

Występowanie PK w społeczeństwie określa się między 1,5%-20,4% [16]. Z kolei częstotliwość PK w przypadku ?ołnierzy została określona w przedziale od 2,5% do 77.1 % [5,24]. W analizowanych przez nas wynikach badań PK oceniono na 6,08%. Według Shah największe znaczenie w etiologii PK ma nadpotliwość stóp i onychomykosis [25]. Równie? urazy i mikrourazy u ?ołnierzy odgrywają w powstawaniu zmian typowych dla PK ogromną rolę [5]. Tak jak potliwość i ukrwienie mo?e być czynnikiem usposabiającym do infekcji maczugowców w obrębie stóp, tak kształt stopy ma z jej urazami niewielki związek. Zale?ność tą wykazali Esterman i Pilotto badając urazy i mikrourazy stóp u ?ołnierzy armii australijskiej [26]. Danpiere opisuje PK u 30 ?ołnierzy biorących udział w misji w deszczowych lasach Guyany [27]. Schissel określa to schorzenie jako „road rash with a rotten odor” występujące wśród ?ołnierzy amerykańskich [28]. Gill i Buckels w 1968 roku stwierdzili 48,5% zachorowań na PK u 144 ?ołnierzy amerykańskich-ochotników z Vietnamu [29]. Jellif w 1952 roku przedstawił dane o sporej zachorowalności na PK wśród nigeryjskich ?ołnierzy [30]. W 4-letnich badaniach Brzezińskiego z powodu PK do lekarza zgłosiło się tylko 145 (34,78%) z 417 ?ołnierzy, u których rozpoznano PK, reszta chorób (65,23%) została rozpoznanych podczas okresowych przeglądów stóp [5]. Badania te świadczą, ?e pacjenci niezbyt często zgłaszają ten problem lekarzowi. Zdarza się, ?e nawet nieprzyjemna woń wydobywająca się ze skóry stóp czy pach nie skłania pacjenta do wizyty lekarskiej. Wśród 53 pacjentów z PK w średnim wieku 24,9 lat Blaise i wsp. obserwowali występowanie nieprzyjemnego zapachu stóp u 47% badanych [31]. Okluzyjne obuwie nosiło a? 96,2% badanych. Szacuje się, ?e ok. 20% populacji jest zainfekowane C. minutissimum, jednak ta wielkość mo?e ulegać wahaniom związanym z klimatem, szczególnie wilgotnością. Na częstość występowania łupie?u rumieniowego wpływają równie? nadmierna potliwość, choroby metaboliczne – cukrzyca i otyłość oraz niskie standardy higieniczne [3]. Duńscy badacze rozpoznali Erythrasmę u 51,3% badanych ?ołnierzy [24]. W naszym materiale odsetek ten był znacznie ni?szy. Do tej pory występowanie TMA oraz istnienie pewnej koegzystencji u ?ołnierzy z PK lub/i erythrasmą opisali w dwóch artykułach Sheley i Sheley [1] oraz Rho i Kim [20]. TMA nie jest często opisywana jednostką chorobową [2]. Jej występowanie w społeczeństwie szacuje się na nie więcej ni? 5% przypadków [32], co potwierdzają nasze analizy. W 2 letnich badaniach Rho i Kim wśród 108 ?ołnierzy armii koreańskiej (co stanowi 12,8% z 842 badanych), którzy zgłosili się do lekarza z powodu PK współistnienie TMA oceniono na 20,4%, a współistnienie erythrasmy na 41,7% [20]. Triada corynebacterium była rozpoznana u 13% badanych. Zarówno triada chorób jak poszczególne koegzystencje schorzeń w analizowanych przez nas przypadkach występują równie? jednak?e odsetek tych zale?ności jest du?o ni?szy. Conklin badając skórne schorzenia notuje przypadki infekcji stóp przez corynebacterium (pitted keratolysis i erythrasmę) [33].

 

Wnioski

1. Infekcja Corynebacterialna jest częstym zjawiskiem wśród ?ołnierzy. 2. Najczęściej dochodzi do rozwoju dziobatej keratolizy. 3. Badania dowodzą, ?e łupie? rumieniowy i grzybica włosów pach mogą współistnieć z dziobatą keratolizą. 4. W sytuacji gdy lekarz rozpozna dziobatą keratolizę powinien poszukać u tego pacjenta dwóch kolejnych schorzeń wywołanych przez maczugowce (erythrasma i trichomycosis axillaris).

 

REFERENCES

1. Shelley WB, Shelley ED. Coexistent erythrasma, trichomycosis axillaris, and pitted keratolysis: an overlooked corynebacterial triad? J Am Acad Dermatol 1982; 7: 752-757. 2. Levit F. Trichomycosis axillaris. J Am Acad Dermatol. 1990; 22: 858-859 3. Sielska H. Łupie? rumieniowy w materiale klinicznolaboratoryjnym Wojewódzkiej Przychodni Skórno- Wenerologicznej w Kielcach w latach 1997–2004 Post Dermatol Alergol 2006; 2: 73–78 4. Coyle MB, Lipsky BA. Coryneform Bacteria in Infectious Diseases:Clinical and Laboratory Aspects. Clin. Microbiol. Rev. 1990; 3: 227-246 5. Brzeziński P. Dziobata keratoliza – schorzenie żołnierzy służby zasadniczej. Lek Woj 2008; 86: 96-98 6. Brzeziński P. Zachorowalność na różyczkę. Analiza na przykładzie żołnierzy służby zasadniczej. Współczesna terapia dermatoz alergicznych. pod red. Nowickiego R. Ustka 2008; 421-425 7. Stanton RL, Schwartz RA. Pitted keratolysis:a common foot problem. Am Fam Physican 1983; 27: 183- 184. 8. Corral de la Calle M, Espana LP, Hidalgo MiD. et al. Qeratolisis plantar sulcatum. Aten primaria 2004; 33: 407-408. 9. Harries MJ, Lear JT. Occupational skin infections. Occup Med 2004; 54: 441-449. 10. Ratka P, Popik R, Saracyn. Badania czynników usposabiających do zapaleń skóry stóp. Lek Woj. 1980; 7-8: 359-362. 11. O’dell ML. Skin & would infections:an overview. Am Fam Physican 1998; 57: 2424-2432. 12. Takama H, Tamada Y, Yano K, et al. Pitted keratolysis:clinacal manifestation in 53 cases Br J Dermatol 1997; 137: 282-285. 13. Wohlrab L, Rohrbach, Marsch WC. Keratolysis sulcata:clinical symptoms with different histological correlates. Br J Dermatol 2000; 143: 1319-1359. 14. Naik CL, Singh G. Clinico epidemiological study of pitted keratolysis. Indian J Dermatol 2007; 52: 35-38. 15. Schissel DJ. Road rash with a rotten odor. Mil Med 1999; 164: 65-67. 16. Singh G, Naik CL. Pitted kleratolysis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005; 71: 213-215. 17. Morales-Trujillo ML, Arenas R, Arroyo S. Interdigital erythrasma: clinical, epidemiologic, and microbiologic findings. Actas Dermosifiliogr. 2008; 99: 469-473. 18. Dalal A, Likhi R. Corynebacterium minutissimum bacteremia and meningitis: a case report and review of literature. J Infect. 2008; 56: 77-79 19. López A, Victor O, Arenas R. Eritrasma. Revisión y actualización. Med Int Mex. 2006; 22: 107-112. 20. Rho NK, Kim BJ. A corynebacterial triad: Prevalence of erythrasma and trichomycosis axillaris in soldiers with pitted keratolysis. J Am Acad Dermatol 2006; 58: 57-58 21. Levit F. Trichomycosis axillaris: a different view. J Am Acad Dermatol. 1988; 18: 778-9. 22. Boni R: Schwitzen und Hyperhidrose. Schweiz Med Forum 2001; 18: 464-467. 23. Tamura BM, Cuce LC, Souza RL, et al. Plantar hyperhidrosis and pitted keratolysis treated with botulinum toxin injection. Dermatol Surg 2004; 30: 1510-1514. 24. Svejgaard E, Christophersen J, Jelsdorf HM. Tinea pedis and erythrasma in Danish recruits: clinical signs, prevalence, incidence, and correlation to atopy. J Am Acad Dermatol 1986; 14: 993-999. 25. Shah MK. Glutaraldehyde solution. Indian J Dermatol Venerol Leprol 2004; 70: 319-320 26. Esterman A, Pilotto L. Foot shape and its effect on functioning in Royal Australian Air Force recruits. Part 1: Prospective cohort study. Mil Med. 2005; 170: 623- 628. 27. Dampierre H. Dermite plantaire-epidemique-durant une mission profunde en Guyane. Med. Trop 2003; 63: 179-182. 28. Schissel DJ. Road rash with a rotten odor. Mil Med 1999; 164: 65-67. 29. Gill KA Jr, Buckels LJ. Pitted keratolysis. Arch Dermatol 1968; 98: 7-11. 30. Jellife DB, Humphereys J. Lesion of the feet in African soldiers. J Trop Med Hyg 1952; 55: 1-5. 31. Bleise G, Nikkels AF, Hermannus-Le T, et al. Corynebacterium-associated skin infections. Int J Dermatol 2008; 47: 884-890 32. Wilson C, Dawber R.Trichomycosis axillaris: a different view. J Am Acad Dermatol. 1989; 21: 325-326 33. Conklin RJ. Common cutaneous disorders in athletes. Sports Med. 1990; 2: 100-119.